肩手综合征（shoulder hand syndrome,SHS）,又称为反射性交感神经营养不良，复杂性区域性疼痛综合征Ⅰ型,是脑卒中患者常见并发症，多出现于脑梗死或脑出血患者患病2周～3个月后，发病年龄多为45岁～78岁。患者患侧上肢肩、手、腕等部位出现疼痛，关节活动受限，晚期出现皮肤和肌肉明显萎缩,严重时可完全丧失手功能的临床综合征。

      肩手综合征发生的机制：

      脑卒中后SHS的发病机制目前尚未完全研究清楚，目前认为 SHS 的发生发展是多因素共同作用的结果。

      中枢神经损伤：中枢损伤导致反射性交感神经营养不良。脑卒中急性发作后影响血管运动中枢，引起患肢交感神经兴奋及血管痉挛性反应，产生局部组织营养障碍，出现肩胛周围和手腕部的水肿、疼痛。

      神经源性炎症：卒中后 SHS中存在过度的炎症反应，在交感神经病理改变作用下，神经冲动一面向脊髓上行传导使痛觉传入增强；同时向末梢传导并释放神经肽使局部血管扩张及通透性增高，出现血管舒缩功能异常，痛觉过敏及水肿形成.

      肩关节正常结构改变：脑卒中后偏瘫侧上肢肌肉多有弛缓或痉挛。肩关节肌肉弛缓，导致了肱骨头的半脱位，肩关节局部软组织因牵拉反复受到损伤而产生疼痛。肩胛带肌群痉挛导致肩胛骨后缩和肱骨内收、内旋，可造成肩部软组织的受压和疼痛。长期肌群的不协调运动导致肌肉或关节的累积性损伤。上述原因均可引起持续的慢性疼痛，通过反射弧兴奋交感神经，最终导致交感神经系统功能异常。

      腕关节过度屈曲及长时间受压：腕关节过度屈曲及长时间受压阻碍静脉回流，可能是偏瘫后引起SHS最常见的因素。患者长时间卧床或坐在轮椅上，很可能腕被迫处于掌屈位，不能注意到手何时已处于不利位置。当肌张力低下时，患侧上肢的重量完全压在腕部，使掌屈非常严重。当肌张力增高时，肩胛骨后缩下垂及上肢内收内旋，及腕部的掌屈旋前．均增加腕部压力。

       肩手综合征的病因：

       脑卒中患者早期弛缓性瘫痪：上肢不能自主运动，处于不良肢位，如掌屈位，腕关节被迫屈曲，长时间作用使上肢静脉及淋巴回流受阻，导致上肢水肿。时间越久，发生率越高。

      肩关节活动受限：任何原因导致肩关节活动受限都有可能导致SHS的发生

      偏瘫侧感觉障碍：患者存在感觉障碍时SHS的发生率增高。

      意外创伤：肩关节受损，活动范围与稳定性降低。

      肩关节半脱位：肩关节半脱位易引起疼痛，肩关节活动受限，产生SHS

      肌肉痉挛和肌萎缩：肌肉痉挛和萎缩、肌力降低：使肩关节活动受限，肩关节稳定性降低，发生SHS

      错误的运动模式：不适当的被动活导致肩关节受损，导致SHS的发生。

      临床表现与分期：

疼痛、运动障碍、皮肤改变、营养障碍、心理障碍。

      急性期（Ⅰ期）：患者出现为手部肿胀，色泽改变，肩手部有疼痛性运动障碍。手指屈曲受限，被动屈曲可引起剧痛。

      进行性营养不良期（Ⅱ期）：为肩手部疼痛性运动障碍减轻，肿胀和色泽改变部分减轻或完全消失，开始出现肌肉萎缩。肩手肿胀和自发痛消失，皮肤和手指肌群明显萎缩，手指关节活动受限日益加重。

      萎缩期（Ⅲ期）：手和肩部呈营养不良性改变，肌肉萎缩明显，关节活动受限、挛缩。患者手部皮肤干燥、发凉、肌肉萎缩显著，手指关节严重挛缩，手部损伤不可逆转。

      肩手综合征的康复评定：

      发生肩手综合征时，可以通过运功功能评定、感觉功能评定、关节活动度评定、疼痛评定、手部肿胀程度评定等来评估患者的综合情况。

      肩手综合征的治疗：

      治疗原则：疼痛和肢体功能障碍是主要问题，因此治疗的目标为缓解疼痛，恢复肢体功能及改善心理状态。

      物理疗法：向心性缠指法、冰水浸泡法、冷水温水交替浸泡法、经皮神经电刺激、运动疗法、红外线照射、高压氧、肌内效贴、体外冲击波、气压治疗、超声波疗法、经颅磁刺激、肌电生物反馈及早期使用矫形器。

      肌内效贴：肌内效贴可以改善患肢淋巴及血液循环，减轻肿胀、疼痛，改善上肢功能。

      高压氧：高压氧下，组织的有氧代谢旺盛，无氧酵解减少，新陈代谢增强，可加速酸性代谢产物及致痛物质的排除，减少酸性物质对神经末梢的刺激，减轻疼痛。

      体外冲击波：冲击波可以在短短几纳秒内产生很高的压力，使组织产生并释放出抑制疼痛的化学物质，破坏疼痛受体的细胞膜，促进血管扩张，增加血液循环和促进组织再生以减轻患处疼痛。

      镜像：基于镜像神经元理论，通过镜像错觉提供视觉反馈输入影响人体中的镜像神经元系统，重塑病理状态下已经形成的脑皮质模式，使运动输入和感觉反馈协调起来，从而减轻患者的疼痛。

      局部注射：主要有A型肉毒毒素；局麻药物；类固醇激素类；维生素类（B12）。常选在肱二头肌长头肌腱、冈上肌肌腱、肩峰下滑囊。

      药物治疗：抗抑郁药（三环类抗抑郁药、选择性5-HT再摄取抑制剂）、降钙素、钙通道阻滞剂、加巴喷丁、皮质类固醇、阿片类、NMDA受体拮抗剂

      预防：

      脑卒中后及早行良肢位摆放可有效预防SHS发生，患者在卧位及坐位时需注意其体位摆放，避免手及腕部部长时间屈曲、受压。患者坐轮椅时，将偏瘫手臂置于轮椅桌板上避免手臂悬吊在轮椅外。防止肱骨头因上肢重力下坠而脱离关节盂，且保持腕关节背伸位。脑卒中急性期(１~ ３周) 就应注意保护肩关节，尽可能提高肌力及肌张力。在运动训练时需注意保护患肢，避免过度牵拉引起炎症反应。不要在患手侧输液，避免患手的损伤。

(康复医学科   刘思豪 李越秀)