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多学科联合作战,切除患者体内5斤巨大肿瘤

作者:郭依璠 赵晶晶来源:宣传中心 发布时间:2022-01-11 浏览次数:
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      肚子里长着重达5斤的巨大肿瘤,小马在27岁的生命中,有10多年承受着巨大的痛苦。不久前,北京天坛医院骨科泌尿外科神经外科麻醉科输血科手术室普外科血管外科、营养科等多学科的专家齐心协力,克服重重困难,历时12小时帮助小马摘除了体内的巨大肿瘤,并完成被肿瘤侵蚀的腰椎固定和重建。目前患者恢复良好。

      “我在门诊看见他的时候,他只能坐在轮椅上,脊柱已经严重变形,腰椎右侧有一个皮球一样的巨大隆起。” 北京天坛医院大外科主任、骨科主任刘宝戈介绍,小马来自山西,大约10年前因右下肢疼痛到当地医院就诊,但效果不明显;近几年,他的双下肢无力症状越来越重,发展到无法独立行走,甚至连躺平都无法做到。小马在当地辗转多家医院,但因为病情复杂,手术风险极大,当地医生建议他到北京治疗。抱着最后一丝希望,他们来到了北京天坛医院。

       “小马的肿瘤处于膨胀性生长期,从腹膜后方一直侵蚀到脊柱内,正常的骨质都被它‘吃掉’了。”刘宝戈主任说,小马的脊柱已经病理性骨折,如果再发展下去,不但有瘫痪的风险,甚至有可能威胁到小马的生命。

      经过腰椎肿瘤活检病理,小马的肿瘤确定为神经鞘瘤。面对复杂的病情,为了更全面评估患者情况,制定完备的治疗方案,刘宝戈为小马申请了一次“多学科诊疗会诊(MDT)”,由来自北京天坛医院骨科泌尿外科普外科血管外科神经外科输血科麻醉科手术室等多学科专家共同探讨手术方案。为了更直观地展示肿瘤和脏器、脊柱的关系,专家们还专门制作了3D打印模型。

      “肿瘤太大,把动脉、静脉及其他组织都挤偏了,而且靠近背侧的肿瘤生长情况复杂,与多个重要的脏器和神经关系密切。”泌尿外科副主任医师周永建说,由于肿瘤侵袭范围广,术中剥离难度极大,稍有不慎容易引起大出血。

      神经外科脊髓脊柱病区主任医师徐宇伦说,患者脊柱及椎间孔处已被肿瘤侵蚀,手术中稍有不慎就可能会损伤神经,如果术中出血量较多,建议暂缓进一步肿瘤切除手术。

      经过反复讨论,专家们认为,采用同一麻醉下变换患者体位,进行不同部位的肿瘤切除和脊柱重建,是既能确保同时处理多部位肿瘤,又能减小患者创伤和经济负担的最佳方案。

      “这种方式需要我们多学科联合作战,是一个巨大的考验。”刘宝戈说,整个手术要面临很多难题。首先,一台手术中,在麻醉一次的情况下分别采用侧卧位和俯卧位两种体位进行手术,对于手术麻醉要求非常高;其次,巨大肿瘤的侵袭已经改变了患者正常的解剖结构,很难判断肿瘤与周边组织及血管的位置关系,切除肿瘤时“误伤”甚至大出血风险极高;第三,切除肿瘤的同时保证神经功能不受损伤,对于手术操作考验极大;最后,小马椎体内骨质受损严重,这台手术不但要把肿瘤切除,还要对受损脊柱进行固定和重建,恢复脊柱的稳定性。“这些问题环环相扣,一个都不能疏忽。”刘宝戈说。

      专家们经过反复商议、手术模拟演练,制定了周密的手术计划和应急预案;为了方便术中更换患者体位、第一时间继续手术,手术室王伟护士长安排好两组手术床及两组手术辅助人员;输血科配备了充足的红细胞和血浆,防止术中出现大量出血。2021年12月21日,小马被推进了手术室,一场多学科协作的“战斗”即将打响。

      手术开始,专家们先在患者侧卧位的情况下,切除盆腔和腹腔里的肿瘤。巨大的肿瘤被一层薄如蝉翼的透明被膜包裹着,有多个视野死角,周边供血丰富。刘宝戈周永建小心翼翼地开始剥离肿瘤,他们既要尽可能避开肿瘤附近大的血管,又要防止手术刀划破肿瘤被膜,造成大出血及感染。“不但要避开血管,由于肿瘤后部与神经粘连,在剥离肿瘤的时候,还必须避开周围的神经,保证患者的功能不受损伤。”辅助手术的骨科副主任医师崔维说,手术室里的每一个人“心都提到嗓子眼”。

      “被膜完整。”一声提醒后,一个长20厘米,直径15厘米左右,重达1100克的椭圆型肿瘤被专家们从小马的腹腔里“捧”了出来。

      “变换体位。”麻醉科主任韩如泉一边指导焦红玲、靳亚、李锁成护士和麻醉刘晓媛医生操作,一边时刻观察着患者生命体征的变化,待生命体征平稳后,刘宝戈徐宇伦开始第二阶段脊柱肿瘤的切除与重建。显微镜下,专家们发现肿瘤的肆意生长,导致椎管内静脉丛怒张,而原本正常粗壮的神经已经被压的像纸片一样薄,几乎看不到。在正常骨性结构被严重破坏的情况下,手术团队通过3D模型、术中电生理监测和实时导航引导,一点点将嵌入脊柱内的肿瘤切除,最后,专家们为患者进行了脊柱重建及内固定。

      经过12个小时,总重量约为5斤的肿瘤被成功切除。

      在ICU团队的精心照顾下,小马术后第二天就转回普通病房。此时的他,神志清醒,除了身上的引流管外,几乎看不出来刚刚经历了12小时的大手术;不但能够平躺在床上,大腿肌力也从术前的不足2级恢复到了可以对抗外来力量的3级+。

      “病人的安全才是最大的成功。”刘宝戈说,多学科联合诊疗是一个长期积累磨合的过程,患者从诊断治疗到手术及围手术期,需要相关学科及辅助科室的密切配合,通过制定正确合理的手术方案,未雨绸缪,充分调动团队智慧才能更好地为患者服务。

      据悉,马先生通过加速康复外科(ERAS)治疗,在骨科、营养科、护理等科室的多方努力下,恢复得非常顺利,达到了术后“早进食、早活动、早出院、降低并发症、减少费用”的目标,目前已准备出院,继续后续康复训练。

(文:宣传中心  郭依璠     图:赵晶晶