申办者/CRO

我院承担科室/主要研究者

科室项目负责人：

组长单位

主要研究者：

一、研究分类：

1. 在正常的教育、培训环境下开展的研究： □是    □否

l 对常规和特殊教学方法的研究：□是    □否

l 教学方法、课程或课堂管理的效果研究： □是    □否

l 对比不同的教学方法、课程或课堂管理：□是    □否

2. 调查研究： □是    □否

l 教育、培训测试（认知、判断、态度、成效）：  □是    □否

l 访谈调查、公共行为的观察：  □是    □否

3. 既往资料研究： □是    □否

l 收集已有的数据、文件、记录、病理标本/检查标本：□是   □否

n 收集信息是公共资源，利用合法获得的公开数据，通过观察且不干扰公共行为产生的数据进行研究的，或者是以研究者无法联系受试者的方式记录的信息，或者是政府指令性研究记录的信息：

□是   □否

l 记录的信息是否可直接或间接识别受试者：□是   □否

n 使用已有的人的生物样本开展研究，来源符合相关法规和伦理原则，且不涉及使用人的生殖细胞、胚胎和生殖性克隆、嵌合、可遗传的基因操作等活动的；  

 □是   □否

n 使用生物样本库来源的人源细胞株或者细胞系等开展研究，研究相关内容和目的在提供方授权范围内，且不涉及人胚胎和生殖性克隆、嵌合、可遗传的基因操作等活动的。

           □是   □否

4. 评价性研究：□是   □否

l 研究用健康食品不含添加剂：□是   □否

l 研究用食品所含食品添加剂在安全范围，且不超过国家有关部门标准，或化学农药或环境污染物含量不超出国家有关部门的安全范围：□是    □否

l 其他，请详细说明：

5. 政府部门批准的项目，被用于学习、评估或其他有关的下列一项或多项活动： 

l 公共利益或服务项目：     □是   □否

l 在项目中为获得利益或服务的程序；这些项目或程序可能的变化或替代方法：

□是   □否

l 在这些项目中利益或服务的支付方法或水平可能改变：       □是  □否

l 研究项目提供公共利益（如医疗福利支持）或服务：         □是  □否

l 研究不涉及对受试者隐私的实质性侵犯：                   □是  □否

二、涉及人群:      

（1）年龄范围：     岁

（2）涉及群体:

□婴儿（0～1岁）           □儿童/未成年人    

□孕妇                      □精神/认知疾病

□急诊室患者                □危重疾病患者      

□PI或研究人员的学生        口福利机构人员，

□教育/经济地位低下的人员    □囚犯

口行为能力受损的成年人      口有完全行为能力的成年人

口 其他：

三. 研究摘要

四. 研究者与申办者/试验产品关系

是否为科研项目： □是    □否

是否为新技术项目：□是    □否

是否有第三方（申办者/试验产品提供方）资助：□是     □否

1. 在第三方担任职务： □否    □是，请具体说明：

2. 在第三方拥有股份或担任高级职务： □否    □是，请具体说明金额/估计金额：

3. 是否接受过第三方顾问费、咨询费、礼品等： □否    □是，请具体说明：

4. 近亲属在第三方担任职务：  □否    □是，请具体说明：

五. 知识产权：

1. 试验产品职务发明者：  □否    □是

2. 本医院拥有试验产品专利权：  □否   □是

六. 其他说明：

递交文件：

主要研究者签名：

日期：

IRB受理人签名：

日期：