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手术已成为2型糖尿病新的有效治疗方法

    目前糖尿病已成为我国亟需解决的公共卫生问题之一。据中华医学会糖尿病学分会2008 年中国糖尿病和代谢疾病研究报告,我国20岁以上人群糖尿病总体患病率为9.7%,其中男性10.6%,女性8.8%。由此推算我国糖尿病患病总人数达9240 万,位居世界第一。糖尿病前期的患病率高达15.5%,估算人数约为1.5 亿。而且糖尿病患病率有进一步增加的趋势,2010 年数据显示糖尿病患病率已达11.6%。

    糖尿病的主要危害是其慢性血管并发症。糖尿病已成为肾衰竭、新发致盲及非创伤性截肢的首要原因。研究已证实,糖尿病的微血管并发症与糖化血红蛋白水平相关,当糖化血红蛋白降至7% 时糖尿病的微血管并发症可得到明显降低;此外,早期严格的血糖控制,可使患者在10 年后仍能获益。因此,国内、外糖尿病防治指南明确规定了血糖控制目标。

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    多年来2 型糖尿病一直是通过饮食控制、运动及药物治疗等方法来控制血糖,但通过这些传统治疗方法,仅有25%左右的患者能将血糖能控制在理想范围内,这也就意味着75% 的2型糖尿病患者虽然在接受糖尿病治疗,但血糖控制并不理想,不能从根本上阻止糖尿病各种并发疾病的发生和发展。

    20世纪中期,国外一些外科医师在临床实践中发现原本用于治疗单纯肥胖症的减肥手术,可明显改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖,甚至可以使一些糖尿病患者的血糖“恢复正常”。1995 年Walter Pories 报道146例肥胖伴2型糖尿病患者减肥术后随访14 年,2型糖尿病缓解率高达80% 以上(121/146) 。2003 年Schauer 等指导的国际多个中心研究,进一步证实减肥手术对2型糖尿病的治疗作用。1160 例肥胖症患者,全部采用腹腔镜下胃旁路手术,其中240 例伴2 型糖尿病或糖耐量受损,191 例患者随访5 年,约83%的患者术后血糖恢复正常。2009 年一项大规模的综合分析报道了135 246 例接受减肥手术的患者,其中4070 例合并2型糖尿病且有完整的后续追踪。86. 6% 的患者糖尿病病情有改善,78. 1% 的患者可达到糖尿病病情完全缓解。另外,术后高血压病、高脂血症、阻塞性呼吸睡眠暂停综合征等也得到不同程度的治愈或改善。近年来,越来越多的文献报道减肥手术后糖尿病缓解者获益情况。2012 年《新英格兰杂志.》发表了2 篇有关减肥手术与内科治疗伴肥胖2型糖尿病的前瞻性研究报道,结果均显示手术比内科治疗能更好地控制血糖。而且Zimmet等发表了随刊述评,认为各种类型减肥手术不应该被视为控制血糖的最后手段,而应该被应用于糖尿病病程的更早期。

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   近年来,手术治疗2型糖尿病这一观念在国际上已逐步得到认可。2009年美国糖尿病协会将手术治疗肥胖伴2型糖尿病纳入了2型糖尿病治疗指南。2011 年国际糖尿病联盟对手术治疗2型糖尿病也发表声明,正式承认代谢手术可作为治疗伴有肥胖的2型糖尿病的方法。2013年,美国著名的克利夫兰医院将手术治疗糖尿病列为2013年十大医学创新之首。2016年,国际糖尿病联盟再次发布了代谢手术治疗2型糖尿病的联合声明,肯定了代谢手术治疗2型糖尿病的地位。

    随着手术治疗糖尿病效果的认可以及腹腔镜微创技术在胃肠外科的普及,手术治疗2型糖尿病在我国也得到了快速的发展。2011 年,中华医学会糖尿病学分会和中华医学会外科学分会正式将手术治疗糖尿病纳入《中国2 型糖尿病防治指南(2010 版)》,并明确了手术适应证及禁忌证、推荐具体术式以及提出了手术治疗糖尿病缓解的标准。2014年11月中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会正式发布了《中国肥胖和2 型糖尿病外科治疗指南(2014)》,进一步对手术治疗2型糖尿病适应证及禁忌证、手术方式的合理选择、术前评估与准备、术后并发症以及围手术期管理进行了详尽的阐述。

    目前用于治疗2型糖尿病的术式主要包括:胃旁路术(A)、袖状胃切除术(B)、可调节胃束带术(C)、胆胰分流术(D)。其中,胃旁路术被推荐为治疗2型糖尿病的金标准术式。

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    糖尿病的确切病因至今仍不清楚。虽然手术治疗2型糖尿病已经取得了可喜的疗效,但其治疗的具体机制至今仍不完全明确。因此,手术被理解为一种控制血糖的有效方法更合理。而且,通过手术控制血糖优于以往传统的内科方法,是一种可以使2型糖尿病长期缓解甚至治愈的方法。但是,手术控制血糖是一种有创伤的治疗方法,存在手术并发症的风险。 

    北京天坛医院普外科胃肠专业组从2009年就在北京市三甲医院中率先开展了微创手术治疗2型糖尿病和肥胖症。目前已累计完成500余例减重手术,普外科胃肠专业组对肥胖症和2型糖尿病的诊治已建立了一套详尽的术前评估、围手术期管理和术后随访制度,已成为一种常规医疗。

(普外 闫文貌 白日星)

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