【健康报】2014-03-27脑卒中研究：慢病防控“示范田”
本报记者 王 丹 匡远深
当前，我国脑卒中防控模式和策略日渐完善，成为慢性病防控的“示范田”。近期，获得2013年度中华预防医学会科学技术奖一等奖的动脉粥样硬化性脑血管病的流行病学与防治研究，便是我国脑卒中防控模式和策略的重要基石。据悉，这是中华预防医学会成立以来，第一次将科学技术奖授予临床研究项目。
拿出“中国数据”
该项目主要负责人、首都医科大学附属北京天坛医院副院长王拥军介绍，上世纪八九十年代，西方脑卒中领域专家开始对颅内外动脉粥样硬化的流行病学特征进行研究，明确了以高加索人和黑人等为主要研究人群的流行病学分布特点、种族间差异及不同分布特点的人群预后特征。然而，占世界人口1/4的中国人却缺乏相关研究数据。脑血管病在我国居民死亡和致残原因中长期居于首位，且颅内外动脉粥样硬化占所有卒中患者的60%~75%，因此，对中国人动脉粥样硬化性脑血管病进行流行病学研究迫在眉睫。
1995年，王拥军研究团队在国内率先对100名急性脑梗塞患者进行了头颅CT和经颅多普勒（TCD）检查，发现在上述患者中，33%的病例由颅内动脉粥样硬化性血管闭塞所致，仅6%的病例由颅外动脉粥样硬化性狭窄所致。“这与西方国家脑卒中患者30%~40%为颅外动脉粥样硬化，6%~7%为颅内动脉粥样硬化的比例明显倒置。”王拥军说，这一研究还证实了颅内动脉粥样硬化是导致国人急性缺血性卒中的最主要病因，且与欧美国家人群存在明显的种族差异。
该研究发现，在发生颅内动脉粥样硬化的脑梗塞患者中，约有50%的病例伴发高血压和糖尿病，而在非颅内动脉粥样硬化性脑梗塞患者中，这一数字仅为7.3%。“这一结果提示，有必要在伴有高血压、糖尿病的高危人群中，进一步查清没有症状的颅内动脉狭窄患病率。此后，在基于社区无症状人群的流行病学研究中，还将罹患心脏病和有卒中家族史等危险因素的人群作为调查重点。”王拥军说，这些研究为我国脑卒中一级预防找到了明确的防控对象，获得了极为重要的第一手资料。
此外，王拥军研究团队又对705名志愿者进行了3.5年的持续随访和监测，首次描述了与国人卒中后死亡和复发相关的重要危险因素，包括年龄、心房颤动、首次卒中的发生、糖尿病等。该研究揭示了动脉粥样硬化性脑梗塞患者死亡和血管事件复发的二级预防要点，为二级预防政策的制定提供了重要的循证医学证据。
让诊断更准确
在很长一段时间内，进行颈部血管超声检查是确定脑卒中风险的主要手段之一。能否引入一种能更好识别动脉粥样硬化性血管狭窄、明确狭窄部位斑块大小和性质等重要参数的检查手段，成为摆在研究团队面前的新课题。
“颅外动脉粥样硬化最常见部位为颈动脉分叉处，由于血流动力学原因，这一位置最容易形成不稳定斑块，脱落后可引起动脉栓塞。这种不稳定斑块称为‘易损斑块’。”王拥军解释说，既往临床采用的二维颈部血管超声，只能通过血管壁成分对超声波在图像上的反馈判断斑块性质。由于无法看到血管的断层，识别斑块内成分，难以避免漏诊、误诊现象的发生。
为强化对斑块特点的分析，该团队2007年在国内首次对高分辨核磁共振技术与颈部血管超声进行了对比分析，入组27名患者，结果证实前者能够更准确地识别易损斑块。这意味着，高分辨核磁共振对同侧血管事件的预测价值更高。
此外，研究人员通过分析发现，狭窄程度较轻的颈动脉，其易损斑块发生的几率不一定低，因此建议在进行有创的颈部血管治疗前，应用高分辨核磁共振检查是否存在易损斑块，并明确易损斑块的类型。
“这一技术的创立，为颈动脉支架治疗及颈动脉内膜剥脱术的开展，提供了更为直观、便捷的影像检查技术。”王拥军说。
建缺血性卒中标准分型
“临床研究是一个层层递进、螺旋上升的过程，为的就是提高患者的临床疗效。”王拥军说，“此前已有流行病学研究证实，国人的颅内大动脉粥样硬化的发生比例显著高于颅外，而颅内大动脉粥样硬化最常见的部位是大脑中动脉（MCA）。但是MCA粥样硬化性狭窄如何导致卒中的发生，学界却没有答案。我们的团队对此进行了研究。”
2002年，研究团队首次通过活体研究证实了微栓子导致脑梗塞发生的机制。2004年，团队又开展了前瞻性研究，平均随访13.6个月。结果显示，微栓子监测阳性是患者未来发生脑缺血事件的唯一预测因素，由此提示，进行微栓子监测可将需要接受抗栓治疗的患者找出来。
2007年，研究团队又深入开展了氯吡格雷与阿司匹林联合应用对比单用阿司匹林治疗急性症状性颅内动脉狭窄患者的随机对照研究。结果证实，与单用阿司匹林相比，氯吡格雷与阿司匹林联合应用可以降低症状性颅内动脉狭窄患者的微栓子监测信号，为卒中二级预防提供了重要的循证医学证据。
接下来，凭借创新性的研究，王拥军研究团队建立了我国首个CISS分型（中国缺血性卒中分型），从而将卒中病因、发病机制、病理机制、治疗策略贯穿，让患者个体化分层管理更具操作性。截至目前，CISS分型已在百余家医院推广应用，成为我国缺血性卒中诊疗及预防的标准化分型。
(摘自《健康报》2014年3月27日第二版)