患者男，34岁，主因“突发头晕1.5个月，头晕加重伴恶心1个月”于2015年9月16日收入我院。
既往：十二指肠球溃疡5年，曾间断便血7-8次，5次住院予抑酸、止血治疗。否认药敏。
入院查体：神清、语利，高级智能查体正常。双瞳等，光反应灵，面纹对称，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。头磁共振（2015.08.25）：右侧额叶异常信号，考虑海绵状血管瘤并少量出血。
图1：术前右侧额叶异常信号，考虑为海绵状血管瘤并少量出血
诊疗经过：2015.09.23“右额开颅海绵状血管瘤切除术”，术后抗癫痫、补液治疗。复查头CT提示颅内出血，2015.09.28行“右额开颅脑内血肿清除术”，术后予抗感染、抗癫痫、激素、抑酸、补液、扩血管、对症支持治疗。2015.10.07患者双瞳左：右=2.5：3mm，右侧瞳孔光反射消失，CT提示脑疝征象，急诊行“颅内血肿清除+右额颞顶去骨瓣减压术”。术后予补液、脱水等治疗。2015.10.23伤口换药时发现减压窗张力突然明显增高，伤口流血不止，神志逐渐昏迷，伴左侧瞳孔放大，考虑伤口皮层下小动脉出血致脑疝，急诊行“原切口皮下血肿清除+右额叶切除术”。术后抗感染、抗癫痫、抗脑水肿、抑酸、补液、扩血管，对症支持治疗，高压氧治疗。
会诊时情况：体温稍高，嗜睡，不语（失语？），查体欠合作，呼唤睁眼，偶可遵嘱动作，左面瘫，左肢偏瘫，肌力0级。头部伤口愈合可，减压窗张力尚可（引流管已拔）。血常规、生化离子、凝血相大致正常。尿隐血+++。脑脊液：潘氏试验+，细胞总数915/ul，白细胞15/ul，蛋白116.2mg/dl（12-60），糖1.3mmol/l（2.5-4.5）（括号中为正常值范围）。
图2：四次手术后可见右大脑低密度伴出血、皮下血肿，合并颅内积气，中线左移，可见颅内引流管影
患者经综合评估后，行高压氧治疗十余次。
出院情况：神清，可语，右肢肌力5级，左上肢肌力1级，左下肢肌力3级。
治疗体会：术后经历两次脑出血和一次术后伤口皮层下出血，高压氧治疗前，患者脑部影像提示右大脑低密度伴出血、伤口皮层下血肿，合并颅内积气，中线左移，病情危重。当时体温稍高，脑脊液蛋白升高，糖降低，是否又存在颅内感染呢？既往多次消化道出血病史，是否本身凝血功能欠佳？我们的会诊医师经仔细研读患者的病例，详细查看患者，综合考虑：1.患者生命体征尚平稳；2.凝血相基本正常，短期内再出血风险不大；3.高压氧治疗有助于减轻脑水肿、促进颅内血肿及积气吸收，将有效改善脑疝；4.即使存在颅内感染，高压氧治疗亦可促进抗生素药物透过血脑屏障，增强药效。决定：应积极尽早开始高压氧治疗。经详细与患者家属沟通，反复交待积极开展高压氧治疗的利与弊，在家属知情同意后，在医护人员陪护，患者生命体征持续监测下，每日1次的高压氧舱内抢救治疗。患者经连续高压氧治疗10余次后病情逐渐好转，无出血加重迹象，神经功能障碍明显改善，病情平稳后出院，转回患者家当地医院继续高压氧和康复治疗。（高压氧科 于秋红）