致命的中耳炎：我院抢救一例耳源性脑脓肿患者

       2018年1月3日，来自四川达州的陈先生虚弱地躺在平车上，被家人推进了北京天坛医院耳鼻喉科夏寅主任的专家门诊。这一天，距离他出现左耳反复流脓、剧烈头痛的症状已经一个月之久。来京求治的一个多月里，他在弟弟扶助下辗转多家医院均未得到有效治疗，症状越来越重，外院颅脑核磁发现左侧颞叶直径近2厘米的脑脓肿，遂转赴天坛医院就诊。

        夏寅主任在详细询问病史并阅片发现左侧颞骨大量骨质破坏以及颞叶脑脓肿后，当即判断脑脓肿极有可能源自耳部感染灶，立即决定将患者加急收住院。

        患者入院之后按照天坛医院建立的多学科合作机制（包括神经外科、神经内科等）邀请相关科室会诊，完善相关术前检查后，与神经外科讨论手术方案。神经外科专家详细地评估了患者病情，认为目前颅内情况稳定，而病灶源自颞骨，建议一期清除耳源性病灶，待术后病情平稳再行二期手术切除脑脓肿。

        1月5日，耳鼻喉科安排急诊手术，实施颞骨病变清除术及引流术。术中我们发现乳突腔内大量脓液及胆脂瘤样物，大范围骨质坏死，中颅底、面神经管、听骨链等重要结构遭到破坏，病变深达岩尖、迷路下气房等处，邻近颈内动脉，于是充分清理颞骨内胆脂瘤、肉芽及脓液，彻底清除了引起脑脓肿的耳源性病灶。

        术后使用易于透过血脑屏障的抗生素并采取相应治疗，患者病情一度平稳，头痛等症状明显缓。1月12日管床医生曲大夫例行查房时突然发现患者神志朦胧并伴有潮式呼吸，查体发现患者左侧瞳孔散大，对光反射无法引出。管床医生立即给予静点甘露醇降颅压治疗，行急诊头颅CT检查，急请神经外科会诊，发现有严重的脑疝征象。

         神经外科当班院总郝淑煜副主任医师立即启动“脑疝患者应急预案”，请示神经外科值班三线医师后，决定急诊行脓肿穿刺引流术。

         在麻醉科、手术室的大力支持下，仅仅半小时后患者就已经躺在了手术台上。郝淑煜、欧云蔚等医生联袂上台、精准定位、颅骨钻孔，成功穿刺引流。全程共引流出近40ml黄白色恶臭脓液，万古霉素生理盐水充分置换脓腔后留置了脓腔引流管。

         继神经外科抢救性脓腔置管、充分降低颅内压后，耳鼻喉科沿原耳后径路继续手术，通过转颞肌瓣、胸锁乳突肌瓣彻底消灭颞骨残腔，一劳永逸地达到既清除病灶、又预防可能出现的颅内外并发症的目的。通过多学科联合手术，既挽救了患者的生命，又将后续的择期手术提前完成，在确保手术疗效的同时，最大可能降低患者就医成本。

        术后患者转入重症监护室密切看护，经过积极治疗，患者病情不断缓解。经复查颅脑核磁可见脓腔基本闭合、脑水肿明显缓解，患者能够正常交流、正常进食。考虑到患者病情恢复情况及经济条件，请神经感染与免疫科周衡主任会诊明确了后续抗感染治疗方案后，同意患者出院转回当地医院继续抗感染、康复治疗。

（耳鼻喉科  曲晓鹏）