减重手术有哪些术式？如何发挥作用？

　　治疗肥胖症的手术方式主要为胃袖部切除术和胃旁路手术。

　　术式一、袖状胃切除手术

　　方法和原理：顺着胃大弯的走行方向保留2-6cm幽门以上胃窦，沿胃长轴切除胃的大部，切除全部胃底，使残留的胃呈“香蕉状”，容积在60-80ml左右。手术通过减少胃容量，降低刺激产生饥饿感的荷尔蒙分泌来达到减重的木器。

　　袖状胃切除术是目前临床广泛采用的减重手术方式。它的好处是不需要在体内置入外来物，而且手术的减肥成效显著。因为手术会把切掉8成的胃体积，除了会降低食量外，还会减少刺激食欲的荷尔蒙 Ghrelin 分泌量，因此食欲也会降低。术后两年内约可减去 10-15个 BMI 或七成多余的体重。对于那些 BMI 较高 (超过40) 而又难以减低食量的人来说，袖状胃切除手术能达致理想的减重效果。袖状胃切除手术的效果介乎于胃旁路与胃束带之间，安全性也介乎于两者之间，因此是一个相当 “中庸” 的手术。如果与胃旁路比较，袖状胃切除手术并不进行肠道重建，因此长期不会有维生素缺乏而产生的贫血、骨质疏松等后遗症。此外，亚洲人胃癌的发病率较高，接受袖状胃切除手术后，仍可定期接受胃镜检查胃部。与胃束带手术比较起来，两者同为限制型的手术，但袖状胃切除手术不需在人体内放置任何外物，因此不用担心腹内外物可能导致的潜在问题。但是此手术涉及切除部份胃部，切除后是不可还原的。因此，病人必须考虑清楚才接受手术。另外缩胃手术亦有代谢的效用。

　　手术虽然可以帮助患者大大减少食量，但手术后体重并非必然会自然下降，手术后如果不加以节制饮食，食量也可回升，患者也有机会复胖。因此无论进行了哪一种减肥手术，患者仍要注意饮食及保持运动，才能有理想的肥胖治疗效果。袖状胃切除手术因有胃部的切割，因此饮食亦须以渐进方式进行。基本原则与胃绕道术后饮食相同。至于高热量饮料亦需完全避免。以免体重下降不理想。三餐以定时定量均衡营养为主。

　　术式二、胃旁路手术

　　方法和原理：一方面通过在胃的上部建一个小胃囊，限制食物摄入量，另一方面通过远端空场合小胃囊吻合，使食物绕过胃大部、十二指肠和第一段空肠，从而极大的控制食物摄入和吸收。手术通过改变肠道结构、关闭大部分胃功能，减少胃的空间和小肠的长度等达到减重的目的。

　　胃旁路术的优点在于减重效果明显，治疗效果可望长期保持。在减重和糖尿病手术中，胃旁路术研究较早且较多，对伴有肥胖的2型糖尿病患者治疗效果最好。手术首先将胃部分为上下两个部分，较小的上部，和较大的下部，然后截断小肠，重新排列小肠的位置，改变食物经过消化道的途径，减缓胃排空速度，缩短小肠，降低吸收。

　　减重手术的预期效果如何？

　　中期跟踪研究（3-8年）、长期跟踪研究（10年）显示，各种减肥手术的长期疗效趋向类似，所有患者的长期体重趋向于BMI23-25范围内。但是胃旁路手术的过度减肥（BMI低于20）大于其它手术。

　　　同时，几个最新研究都显示减肥手术降低了患者长期死亡率，大大提高了患者及其家属的生活质量。瑞典的国立卫生研究院针对BMI34至38的患者接受减肥手术术后11年的跟踪研究显示：患者死亡率降低23.7%。（减肥手术术后死亡率5%；对照组死亡率6.3%）犹他大学的研究也显示，减肥手术术后患者7年死亡率为：0.4%；对照组为：0.6%。其结论类似于瑞典研究。以上研究针对正常死亡死因，例如：糖尿病、心脏病、癌症等。如果结合研究对照组的意外死亡死因，例如：事故、自杀等，接受减肥手术术后患者总体死亡率降低58%。

　　我是不是减重手术的适宜人群？

　　依据中国肥胖病外科治疗指南(2007)，具有以下(1)～(3)之一者,同时具备(4)～(7)情况的,可考虑行减肥手术治疗:

　　（1）确认出现与单纯脂肪过剩相关的代谢紊乱综合征，如2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝、脂代谢紊乱、睡眠呼吸暂停综合征等,且预测减重可以有效治疗。

　　（2）腰围:男≥90cm，女≥80cm；血脂紊乱: TG(甘油三酯) ≥1.70 mmol/L；和(或)空腹血HDL-ch (高密度脂蛋白胆固醇) :男性 0.9mmol/L，女性 1.0mmol/L。

　　（3）连续5年以上稳定或稳定增加的体重, BMI≥32 (应指病人正常情况下有确认记录的体重及当时的身高所计算的系数,而如怀孕后2年内等特殊情况不应作为挑选依据) 。

　　（4）年龄16～65岁。65岁以上者,由于肥胖相关的并发症顽固且复杂,应根据术前各项检查权衡手术利弊,再决定手术与否。16岁以下青少年病人要综合考虑肥胖程度、对学习和生活的影响,以及是否有家族遗传性肥胖病史、本人意愿。

　　（5）经非手术治疗疗效不佳或不能耐受者。

　　（6）无酒精或药物依赖性，无严重的精神障碍、智力障碍。

　　（7）病人了解减肥手术术式，理解和接受手术潜在的并发症风险；理解术后生活方式、饮食习惯改变对术后恢复的重要性并有承受能力，能积极配合术后随访。

（普外科胃肠组　白日星教授）