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医改试点简报第13期

北京天坛医院试行门诊电子病历

  北京天坛医院在医药分开试点工作中,充分发挥信息系统的强大优势,在部分门诊科室试行电子病历和协议处方,以规范医疗行为,提高医疗服务质量。
  传统的门诊病历模式是手工书写,这种模式容易出现患者辨认不清;对于诊断和治疗溯源性差;医院点评处方欠缺依据等弊端。为了适应当前医改的需求,加强对处方的科学化管理,北京天坛医院在神经内科门诊电子病历较成熟的基础上,进一步在普通外科、乳腺科、泌尿科、骨科、呼吸科、肾内科、血液科等科室推广。
  门诊病历要求简明扼要、重点突出。为了加快医师书写速度,节省患者等候时间,北京天坛医院信息中心开发了表格式门诊电子病历;培训各科质控医师,针对科室常见病种,设计了不同的病历模板。医师在完成门诊电子病历书写之后,才能开具诊断和处方。患者的门诊电子病历将在医院信息系统中长期保存,即使患者忘记带病历本,甚至遗失病历本,医师仍然可以在信息系统中调阅患者在本院的历次门诊记录。
  协议处方则是北京天坛医院依托强大的信息系统,在门诊实行电子病历基础上推出的,以循证医学为基础,根据国内外疾病诊疗指南及医院实际情况,临床科室医师和药师共同拟定,在门诊信息系统推荐开立,既能缩小实践与指南之间的差距,又能提高医师工作效率。
  门诊电子病历和协议处方实行后,门诊医师看病要严格做到“三符合”,即:诊断与病历描述相符合;用药与诊断相符合;用药与指南规范相符合。医院可以通过信息系统实现医疗质量监控和环节控制。不能达到“三符合”要求的病历或处方,会进入病历点评和处方点评程序,医院给予责任人相应处罚,严重者会被取消处方权。(信息中心  王韬  神经内科  杜万良)

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